Chirurgie du colon

Le but de cette page est de vous permettre d’avoir les informations concernant votre intervention. Votre cas personnel peut ne pas y être parfaitement représenté. N’hésitez pas à interroger votre praticien pour toute information complémentaire. Ces informations complètent et ne se substituent pas à l’information spécifique qui vous a été délivrée par celui-ci. Cette fiche n’est pas exhaustive en ce qui concerne les risques exceptionnels.

Définition et pathologies du colon

Cancer du colonLe colon (gros intestin) est la partie terminale du tube digestif et comporte 4 segments (droit, transverse, gauche, sigmoïde). Il commence après l’intestin grêle et se termine par le rectum, puis l’anus. Son rôle est d’absorber l’eau du tube digestif et de former et stocker les matières fécales. Le colon peut-être atteint par plusieurs pathologies dont les plus fréquentes sont : le cancer, les diverticules, les maladies inflammatoires intestinales (MICI).

Le cancer du colon

Le cancer du colon est une maladie se développant à partir des cellules qui constituent le revêtement de la paroi intestinale. Il provient en général de l’évolution d’une tumeur bénigne appelé polype (ou adénome), qui progressivement se modifie pour devenir cancéreux puis va envahir progressivement la paroi du colon et se disséminer: cela signifie qu’en l’absence de traitement, la tumeur va augmenter de taille et proliférer, pouvant provoquer plusieurs situations :

  • Au niveau intestinal : une occlusion intestinale, une hémorragie, une perforation…,
  • au niveau de l’organisme en général : les cellules cancéreuses prolifèrent puis peuvent disséminer et aller se localiser dans d’autres organes : ganglions lymphatiques, foie, poumon, péritoine, os…Ces localisations secondaires sont appelées métastases.

Le cancer colorectal (colon et rectum) est un problème de santé publique car il est fréquent chez l’adulte : c’est le 3eme cancer le plus fréquent après le cancer du sein chez la femme et celui de la prostate chez l’homme.

On diagnostique chaque année en France 42000 nouveau cas de cancer, et il est responsable de plus de 17000 décès par an. Il s’agit donc d’un problème majeur de santé publique, et justifie d’un dépistage.

Le dépistage
Pour une personne sans antécédent familial de cancer du colon, un test de dépistage par recherche de sang dans les selles est recommandé de 50 à 74 ans.
En cas de test positif, une coloscopie doit être réalisée par un gastroentérologue  (examen des parois du colon l’aide d’une caméra).

Pour les personnes ayant des symptômes digestifs, une maladie du colon, du rectum ou un antécédent familial de cancer colorectal, une coloscopie est recommandée.
C’est seulement la coloscopie qui permet d’affirmer le diagnostic de cancer du colon, avec examen microscopique des fragments coliques prélevés (biopsies) ou des polypes retirés lors de l’examen.

Dans la majorité des cas le cancer est dit « sporadique », c’est-à-dire qui survient spontanément sans aucune prédisposition génétique. Dans 25 % des cas, il existe une histoire familiale de cancer colique, et dans 5% des cas il existe une maladie génétique favorisant l’apparition de cancer (syndrome de Lynch, polyposes familiales).
Les facteurs de risques qui augmentent le risque de survenue d’un cancer du colon :

  • Le tabac,
  • le surpoids et l’obésité,
  • la forte consommation de viande rouge et charcuterie et le manque de consommation de fruits et légumes.

Les recommandations pour diminuer le risque de cancer colrectal sont :

  • Arrêter de fumer et limiter la consommation d’alcool,
  • limiter les viandes rouges (<500 g / semaine) et la charcuterie. Il faudra privilégier les viandes blanches, poissons, oeufs…,
  • favoriser la consommation de fruits, légumes et fibres,
  • favoriser la consommation de laitages,
  • pratiquer une activité physique régulière de 2 à 3 h par semaine,
  • respecter un objectif de poids normal (IMC entre 20 et 25) ou un surpoids modéré (IMC inférieur à 27) => calculez votre IMC.

Les symptômes possibles
Certains cancers, notamment au stade débutant, peuvent ne révéler aucun symptôme, d’ou l’intérêt de réaliser un dépistage par recherche de sang dans les selles et +/- coloscopie, réalisée par le médecin gastro-entérologue.
Dans la plupart des cas il existe des symptomes : Présence de sang dans les selles (sang rouge ou sang noir digéré), modification du transit (diarrhées/ constipations), douleurs abdominales, des faux besoins, sensation de défécation incomplète, amaigrissement récent, fatigue, anémie …

Le bilan de la maladie
Une fois le diagnostic de cancer du colon confirmé, le médecin / chirurgien référent annonce le diagnostic, et la stratégie de traitement qu’il convient de mettre en place, qui peut –être variable selon le stade de la maladie.
Dans tous les cas, ces décisions sont obligatoirement validées lors d’une réunion entre médecins spécialistes (gastro-entérologues, chirurgiens, cancérologues, radiologues…) appelée RCP, se basant sur des recommandations nationales. Il vous sera remis un programme personnalisé de soins par votre médecin référent.
Le bilan minimum avant tout traitement comportera :

  • Un scanner de l’abdomen et du thorax,
  • une prise de sang (bilan biologique),
  • une coloscopie (si elle n’a pas été déjà réalisée).

Dans certains cas d’autres examens pourront être demandés : PET-scan, scintigraphie, IRM, échographie cardiaque etc.
Une fois le bilan complet, une chirurgie peut être envisagée dans la plupart des cas.

Le patient est alors adressé auprès du chirurgien pour réalisation d’une colectomie (plusieurs type de colectomie existent, voir plus bas) qui est réalisé dans la plupart des cas par coelioscopie et dans la très grande majorité des cas sans pose de « poche » (stomie digestive pour dériver les selles).

Diverticules

Les diverticules du colon sont des petites poches situées sur le colon, dans lesquelles des résidus de matières fécales peuvent se bloquer et entrainer une inflammation du colon et/ou une rectorragie (saignement extériorisé par l’anus). Il sont situés le plus souvent au niveau du colon sigmoïde et sont très fréquents à l’age adulte (35% des adultes environ, augmentant avec l’âge).

Les diverticules peuvent le plus souvent être aussi asymptomatiques et ne causer aucun problème digestif. Il sont bénins, ne se transforment jamais en cancer et ne nécessite une intervention chirurgicale que si ils occasionnent des symptômes non contrôlables par des traitements médicamenteux.
Différentes pathologies peuvent être provoquées par des diverticules :

  • Diverticulites aigues simple : inflammation colique en regard du diverticule. Le traitement est médical, par antibiotiques.
  • Diverticulites perforée : perforation du colon, responsable d’un péritonite avec intervention chirurgicale en urgence.
  • Diverticulites aigue abcédée : abcès autour du colon, avec risque de perforation, nécessitant un traitement variable selon les cas (pose d’un drain par le radiologue, chirurgie,  antibiotiques)
  • Diverticulites aigue occlusive : l’inflammation des diverticules est responsable d’un rétrécissement du colon responsable d’une occlusion intestinale aigue qui nécessite une intervention en urgence.
  • Fistule digestive : présence d’un diverticule s’étant perforé dans un organe voisin comme la vessie, ou le vagin. Sa prise en charge requiert une intervention chirurgicale.
  • Hémorragie diverticulaire : saignement dû à l’érosion d’un petit vaisseaux sanguin dans le diverticule. Le traitement est le plus souvent endoscopique.

En cas de diverticules occasionnant des symptômes, une coloscopie est nécessaire afin d’éliminer un cancer colorectal. Selon les symptômes occasionnés, l’âge du patient et le bilan réalisé, une surveillance ou une intervention chirurgicale pourra être proposée au patient. Il s’agit le plus souvent de réaliser une sigmoidectomie (ablation du colon sigmoïde) sous coelioscopie, et dans la très grande majorité des cas sans pose de « poche » (stomie digestive).

Maladies inflammatoires

Les MICI, Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin, sont de deux types : La maladie de Crohn et la Recto-Colite Ulcéro-Hémorragique (RCUH). Ces deux maladies sont dites « auto-immunes » et sont associées à un risque élevé de cancer colorectal.

La maladie de Crohn : Elle peut toucher l’ensemble du tube digestif (intestin, colon, rectum, anus). Elle se manifeste par des diarrhées glaireuses et sanglantes, des douleurs abdominales, un syndrome rectal, des abcès du périnée … Sa prise en charge relève des médecins gastro-entérologues. Le rôle de la chirurgie dans cette maladie est retreint aux formes compliquées ou complexes résistant aux traitements médicaux. Différents types de colectomie peuvent être envisagées selon les cas.

La RCUH atteint seulement le colon. Ses symptômes ressembles à ceux de la maladie de Crohn. Sa prise en charge relève des médecins gastro-entérologues. Le rôle de la chirurgie dans cette maladie est retreint aux formes compliquées ou complexes résistant aux traitements médicaux.

Différents types de colectomie peuvent être envisagées selon les cas. si elle est. En cas d’atteinte sévère et résistantes au traitement médicamenteux, la chirurgie permet de guérir la RCUH en réalisant une ablation de la totalité du colon et du rectum (coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale / iléo-rectale), avec nécessité de réaliser un stomie, le plus souvent temporaire.

Les différentes opérations

Colectomie

Une colectomie est toujours réalisée sous anesthésie générale. La chirurgie du colon (colectomie) est réalisée dans la grande majorité des cas par coelioscopie (chirurgie mini-invasive à l’aide de caméra).

Dans les autres cas elle est menée par voie ouverte (cicatrice de 10 cm environ). L’avantage de cette technique mini-invasive est la diminution des douleurs, le retour plus rapide aux activités quotidiennes et est équivalente que la voie ouverte sur le traitement du cancer colorectal.
Une colectomie dure de 1 à 2h en général.

Le risque principal de ce type de chirurgie est la fistule digestive, c’est à-dire la noncicatrisation des coutures qui sont réalisées sur le colon lorsque le chirurgien remet en continuité le tube digestif, étant responsable d’une infection parfois grave. C’est pour cela que dans certains cas le chirurgien peut être amené à réaliser une stomie, appelé aussi « poche » ou « anus artificiel » qui consiste à branche l’intestin sur la peau de l’abdomen pour dériver le passage des selles contaminées sur le ventre et non plus par l’anus.

Le risque de stomie existe toujours lors d’une colectomie, mais la nécessité varie selon les types d’interventions (risque faible en cas de colectomie droite, plus élevé en cas de colectomie gauche ou chirurgie du rectum). Il est aussi important de comprendre qu’une stomie n’est pas forcément définitive (fermeture de la poche au cours d’une seconde intervention chirurgicale) et qu’elles permettent de garantir la sécurité du patient en évitant parfois une infection intra-abdominale potentiellement mortelle.

Colectomie droite

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, dure 1 à 2h environ. L’opération consiste à retirer la moitié droite du colon puis à rebrancher l’intestin grêle sur le colon transverse en réalisant une suture.

Colectomie gauche / Sigmoidectomie

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, dure 1 à 2h environ. L’opération consiste à retirer la moitié gauche ou sigmoidienne du colon puis à rebrancher le colon sur le rectum en réalisant une suture.

Parfois, dans de rares cas, il peut être nécessaire de réaliser un stomie de protection temporaire (6 à 8 semaines).
Si la remise en continuité du colon ne peut pas être réalisée pour des raisons techniques, en colostomie distale peut aussi être réalisée, et la remise en continuité sera envisagée dans un deuxième temps (4 à 6 mois plus tard).

Autres interventions

Il est également possible de réaliser d’autres types de colectomie plus raremenr:

  • Colectomie transverse,
  • colectomie totale ou subtotale, avec remise en remise continuité et parfois stomie temporaire.

Le parcours de soins

Consultation

Le patient est adressé au chirurgien par son médecin traitant ou son gastroentérologue.
Il est important d’amener en consultation l’ensemble des courriers et des examens réalisés, mêmes anciens.

Au terme de la consultation, le chirurgien explique au patient sa pathologie, et les différentes possibilités de traitement. L’ensemble de la stratégie de prise en charge est expliqué en détail : le principe, les risques et complications potentielles d’une intervention sont expliqués également.
Le chirurgien remet au patient les examens préopératoires éventuels à réaliser : prise de sang, consultation anesthésique, échographie, scanner, IRM…

Hospitalisation

La colectomie est réalisée en hospitalisation conventionnelle, en général sur une courte durée d’hospitalisation, moins de 1 semaine dans la plupart des cas.
Avant l’intervention, un régime alimentaire sans résidu sera prescrit, ainsi qu’un lavement ou une préparation colique. Il est impératif de bien suivre ce régime.

Il est impératif d’avoir apporté l’ensemble du dossier médical pour l’intervention, ainsi que la fiche de consentement à l’intervention signée. Lors de l’admission à la clinique, le patient est installé, puis préparé pour le bloc opératoire où il sera accueilli par les équipes d’anesthésie et de chirurgie.

Intervention chirurgicale

L’intervention dure environ 1 à 2 heures. Une sonde vésicale urinaire sera mise en place pendant l’intervention et enlevée le lendemain de l’opération. Une fois retiré, le colon malade est envoyé en analyse histologique (analyse au microscope). La plaie opératoire est refermée à l’aide d’un fil résorbable ou d’agrafes.

Période postopératoire

La chirurgie actuelle du colon est réalisée de façon à favoriser une récupération rapide après chirurgie, grâce divers protocole de réhabilitation : Après quelques heures en salle de réveil, le patient est transféré dans sa chambre. Boissons et alimentation sont reprises progressivement dès le jour de l’intervention, tout comme le lever et la marche.

Sonde urinaire et perfusion sont enlevés rapidement (premier ou deuxième jour postopératoire). Lors des premiers jours postopératoires, le patient peut ressentir une gêne ou douleur au niveau de la zone opérée, ce qui est normal.

L’intervention est assez peu douloureuse, et l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale est à l’écoute pour la gestion optimale de la douleur postopératoire. Le patient sera suivi plusieurs fois par jour par le chirurgien, l’anesthésiste, une diététicienne, un kinésithérapeute et l’équipe d’infirmières et d’aides-soignantes.

Retour à domicile et consignes postopératoires

Le patient est autorisé à quitter le service d’hospitalisation au bout de quelques jours après validation par le chirurgien.
En quittant le service, l’infirmière transmettra au patient :

  • Les papiers administratifs de sortie,
  • le compte-rendu d’hospitalisation et le compte-rendu opératoire,
  • l’ordonnance de médicaments et soins infirmiers,
  • un arrêt de travail, d’une durée de 3 à 4 semaines,
  • un bon de transport si nécessaire,
  • un rendez-vous de consultation postopératoire et les consignes à suivre.

Consultation postopératoire

La consultation postopératoire permet de s’assurer de l’absence d’anomalie suite à l’opération et vérifier la bonne cicatrisation des plaies. L’analyse microscopique du colon sera aussi communiquée au patient. Elle est réalisée environ 2 semaines après l’intervention. Au moindre problème postopératoire, il est nécessaire de consulter plus tôt le chirurgien (ou le service des urgences).

Suites opératoires

Elles sont en général simples. Des complications peuvent cependant survenir dans environ 20% des cas.

La cicatrice

En cas de coelioscopie, un fil résorbable passant sous la peau (non visible) est utilisé. En cas d’abord classique, la cicatrice mesure 10 cm environ. La plaie est habituellement fermée avec des agrafes.

La douche est autorisée dès le premier jour postopératoire, mais le bain est contreindiqué jusqu’à la consultation avec le chirurgien, soit 2 semaines minimum. Une crème cicatrisante peut être prescrite par le chirurgien pour accélérer la cicatrisation en réalisant de petits massages doux à partir du 10ème jour postopératoire. Dans de très rares cas, une cicatrice hypertrophique dite « chéloïde » peut survenir et nécessitera une prise en charge.

Activités sportives, port de charges lourdes

Pendant la convalescence (jusqu’à 4 à 6 semaines), les activités quotidiennes sont autorisées (marcher, faire ses courses, conduire une voiture, rouler à vélo). Une activité sportive soutenue pourra être reprise environ 2 mois après l’intervention, de manière progressive sur 1 à 2 semaines. Le port de charges lourdes doit être évité pendant cette même période (1 mois). Classiquement on limite le port de charges lourdes à 8-10 kg maximum (1 « pack » d’eau).

Alimentation et transit intestinal

Après l’opération, l’alimentation est habituellement normale, sans restriction particulière. Elle est reprise le soir même de l’intervention chirurgicale. Une alimentation léger et digeste est conseillée, en évitant les aliments très gras et ceux très riches en fibres. En dehors de ces quelques conseils, tout aliment est autorisé.

Le transit intestinal est souvent perturbé temporairement après une intervention sur le colon ou l’intestin. Au départ il existe un ralentissement du transit, puis le transit reprend spontanément progressivement. Après une colectomie droite, quelques diarrhées peuvent survenir, mais elles ne durent pas (quelques jours maximum).

Après une colectomie gauche, il peut exister un syndrome de résection sigmoïdienne qui se manifeste par un fractionnement des selles.

Après une colectomie étendue (totale ou subtotale) notamment réalisé pour une maladie inflammatoire colique, des troubles fonctionnels digestifs peuvent exister et nécessitent le cas échéant une prise ne charge diététique et/ou médicale : augmentation de la fréquence des selles, diarrhées, irritations…

Risques et complications potentielles

Les risques sont de 20% environ, et dépendent de plusieurs facteurs: la maladie, et le patient (traitement par aspirine, anticoagulants, corticoides, obésité). Certains risques sont communs à tout acte chirurgical abdominal: hémorragie ou infection, plaie d’un viscère (vessie, intestin, vaisseaux), conversion de la coelioscopie en chirurgie classique ouverte.
D’autres risques sont plus spécifiques à la chirurgie du colon pendant l’intervention :

  • Plaie d’organe (urtère, vessie, intestin, vaisseau sanguin),
  • hémorragie (pouvant nécessiter une transfusion sanguine),
  • compression nerveuse.

Après l’intervention, des complications peuvent survenir :

  • Occlusion intestinale : difficultés à reprendre le transit intestinal,
  • fistule : défaut de cicatrisation entre les deux parties suturées. Le risque est la survenue d’un abcès dont le traitement nécessite une nouvelle intervention ou la pose d’un drain en radiologie. La réalisation d’une stomie peut être nécessaire dans ces cas,
  • infection,
  • hémorragie,
  • phlébite, embolie pulmonaire ; formation d’un caillot sanguin dans les veines ou les poumons même malgré l’utilisation de précautions (bas de contention, injection d’héparine),
  • troubles de l’érection chez l’homme : ces symptômes sont possibles dans le cas de colectomie gauche pour cancer, mais restent rares.

Liens utiles

> Le cancer du colon : les points clefs
> Dépistage et prévention du cancer
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