Le parcours de soins en chirurgie de l'obésité

Bilan préopératoire

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Chirurgien spécialiste en obésité
La consultation auprès du chirurgien est souvent la première consultation réalisée par le patient dans le cadre de son parcours de soins. Lors de cette consultation le chirurgie recueille différentes informations : antécédents médicaux, traitements, problèmes de santé, habitudes alimentaires... Au terme de cet entretien, les différentes interventions chirurgicales envisageables sont expliquées en détails, leurs avantages, inconvénients, ainsi que les risques et complications potentielles d’une telle intervention, à court terme (saignement, infection…) et à long terme (carence en vitamine, occlusion…). Un projet personnalisé de soins est remis au patient. A l’issue de la consultation, le type d’intervention chirurgicale peut–être proposé (anneau, sleeve, bypass…), mais n’est pas forcément définitif et une autre consultation en fin de parcours est obligatoire pour valider l’ensemble du dossier et le type d’intervention retenue. Il est possible qu’ une chirurgie ne soit pas indiquée : dans ce cas, le chirurgien orientera le patient vers une prise en charge non chirurgicale (diététique, endoscopie…).
Endocrinologue - Nutritionniste Le médecin endocrinologue-nutritionniste a pour objectif de dépister les maladies métaboliques pouvant favoriser ou provoquer une obésité comme par exemples des anomalies cérébrales, ou hormonales (hypothyroïdies, dysfonction des glandes surrénales…). Le dépistage et le traitement des maladies hormonales associées à l’obésité seront aussi effectués, notamment le diabète. L’endocrinologue réalisera aussi une prise en charge nutritionnelle préopératoire et postopératoire avec recherche des carences en vitamines, protéines, oligo-éléments...	Psychiatre et / ou  psychologue Le psychiatre et/ou le psychologue va dépister et traiter les troubles du comportement alimentaire affectant fréquemment les personnes obèses, notamment la boulimie et le binge-eating, l’hyperphagie, les compulsions, le grignotage, l’impulsivité alimentaire… De plus, l’évaluation psychologique va recherche des maladies psychiatriques pouvant contre-indiquer ou retarder une intervention (dépression sévère non traitée, psychose non équilibrée). De nombreuses études ont démontré qu’après chirurgie, certains troubles psychologiques peuvent apparaître ou s’aggraver (dépression, suicides…) et l’évaluation psychiatrique permet de prévenir la survenue de ces troubles.
Diététicienne - Nutritionniste Le bilan nutritionnel préopératoire va dépister la présence de carences nutritionnelles préopératoires (>20 %), et rechercher des troubles du comportements alimentaires à prendre en charge avant l’intervention chirurgicale. Le changement de comportement alimentaire doit s’effectuer avant l’intervention chirurgicale dans l’objectif d’obtenir un meilleur résultat après l’opération et commencer la perte de poids dès le début de la prise en charge de façon à diminuer la taille du foie, évaluer la motivation de chaque patient, et améliorer les résultats postopératoires. Le travail de l’équipe de diététique - nutrition, en collaboration avec la prise en charge psychologique, permettra aussi de traiter les troubles psychologiques affectant fréquemment les personnes obèses, notamment la boulimie et le binge-eating (compulsions). L’ensemble de la prise en charge intervient dans le cadre d’une éducation thérapeutique préopératoire.	Cardiologue Une évaluation cardiologique sera réalisée (examen, électrocardiogramme, échographie cardiaque et +/- test d’effort) pour dépister et traiter une maladie cardio-vasculaire (Hypertension, coronaropathie…) et dépister un risque thrombo-embolique (phlébite ou embolie pulmonaire). Pneumologue Le but de la consultation chez le pneumologue est de dépister un syndrome d’apnées – hypopnées du sommeil (SAHOS), caractérisé par la survenue de « pauses respiratoires » durant le sommeil. Le SAHOS est une maladie très fréquente chez la personne obèse (40%), et est reconnu comme étant un facteur de risque de mort subite et d’accident cardio-vasculaire. Un dépistage auprès d’un pneumologue est nécessaire avant toute intervention. En cas de découverte d’un SAHOS, un appareillage nocturne devra être mis en place. Très fréquemment, le SAHOS régresse ou disparaît avec la perte de poids après l’intervention chirurgicale.
Gastro-entérologue Une consultation auprès d’un gastro-entérologue est nécessaire pour dépister une maladie du foie (hépatite stéatosique - NASH) et de façon à réaliser une endoscopie digestive haute (gastroscopie). La gastroscopie va permettre : De s’assurer de l’absence d’anomalie de l’oesophage ou de l’estomac (ulcère, tumeur, polype, hernie hiatale…), de réaliser un prélèvement (biopsie) à la recherche d’une bactérie (Helicobacter pylori) qui peut être source d’ulcère gastrique et qu’il faudra traiter par antibiotiques avant toute intervention, d’orienter le geste chirurgical qui sera réalisé : en cas d’oesophagite avec reflux gastro-oesophagien très important, ou de grosse hernie hiatale, la sleeve pourrait être contre-indiquée. En cas de pathologie de l’œsophage, des explorations pourront être réalisées.	Dentiste Une consultation auprès de votre dentiste habituel est recommandée, afin de s’assurer de l’absence de soins dentaires lourds à réaliser. En effet une intervention pour chirurgie de l’obésité nécessite des changements dans l’alimentation et dans le rythme alimentaire, durant lesquelles il est nécessaire de prendre son temps, et bien mâcher. Le coefficient de mastication sera réalisé par le dentiste. En cas de soins dentaires importants, à réaliser, l’opération pourrait être décalée de quelques semaines. Rhumatologue En cas de symptômes sur les articulations portantes (colonne vertébrale, hanches, genoux, chevilles), une consultation rhumatologique peut être nécessaire pour réaliser un bilan des maladies articulaires.
Anesthésiste A la fin du parcours préopératoire, une date opératoire est convenue avec le chirurgien, et la consultation avec le médecin anesthésiste-réanimateur est effectuée : son rôle est d’expliquer les modalités de l’anesthésie, et prévenir ses  risques et complications potentielles.

Education thérapeutique

Durant le parcours de soins, des séances d’éducation thérapeutique en groupe sont réalisées, sur différents thèmes : les principes de la chirurgie, l’alimentation après chirurgie, l’activité physique adaptée… La participation à ses séances est obligatoire.

Fin de parcours

Une fois l’ensemble du parcours de soin réalisé, une nouvelle consultation avec le chirurgien sera réalisée, de façon à décider le type d’intervention chirurgicale qui convient le mieux, pour chaque patient. Cette décision est prise en accord avec le patient, après discussion.

Choix de l'intervention

Le type d’intervention (anneau, sleeve, bypass…) par le chirurgien est réalisé après discussion avec le patient. Ce choix prends en compte : l’âge, l’importance de l’obésité, les antécédents, la présence d’u traitement,  au long cours, le comportement alimentaire…

Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

A la fin du parcours de soins, chaque dossier médical est examiné en réunion spécialisée de Chirurgie de l’obésité (RCP) afin de valider définitivement l’indication chirurgicale. Cette RCP est constituée plusieurs spécialiste de l’obésité : psychologue, chirurgien, endocrinologue, anesthésiste…

Entente préalable

Une fois le dossier complet, le patient envoie par courrier  recommandé l’ensemble de son dossier à son organisme d’assurance santé (CPAM, RSI, etc.). Le médecin conseil va étudier le dossier puis donner un avis favorable ou non. L’absence de réponse au terme de 2 semaines après envoi du courrier vaut pour une acceptation. En cas de refus, le patient reçoit un courrier expliquant les motivations ayant conduit à ce refus de prise en charge. Dans ce cas, il est nécessaire de reprendre contact avec votre chirurgien.

L'hospitalisation

Intervention chirurgicale

L’intervention dure environ 30 minutes à 1 heure 30 selon le type d’intervention. Elle réalisée par coelioscopie. Il s’agit d’une intervention dont le taux de complications est faible. Dans des cas exceptionnels il est nécessaire de convertir la coelioscopie en chirurgie ouverte. Parfois, un drain abdominal peut parfois être laissé en place. Les plaies opératoires sont refermées à l’aide d’un fil résorbable.

Période postopératoire

Après quelques heures en salle de réveil, le patient est transféré dans sa chambre. Boissons de confort et alimentation liquide sont reprises le jour de l’intervention ou le lendemain de l’intervention, tout comme le lever et la marche. Lors des premiers jours postopératoires, le patient peut ressentir une gêne au niveau de la zone opérée ou des orifices de coelioscopie, ce qui est normal.

Ce type d’intervention est assez peu douloureux, et l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale est à l’écoute pour la gestion optimale de la douleur postopératoire. Tous les jours le chirurgien et le médecin anesthésiste surveillent le bon déroulement des suites de l’intervention. La diététicienne vient régulièrement s’assurer du suivi de la réalimentation.
La dénutrition : un problème fréquent à l'hôpital, en savoir plus.

Un orthésiste va conseillera sur le port d’une ceinture de contention abdominale.

Retour à domicile et consignes postopératoires

Le patient est autorisé à quitter le service d’hospitalisation après validation par le chirurgien.

• Anneau gastrique : séjour ambulatoire,
• sleeve gastrectomie : 1 à 3 jours d’hospitalisation,
• bypass gastrique : 3 à 5 jours d’hospitalisation.

En quittant le service, l’infirmière transmettra au patient :

• Les papiers administratifs de sortie,
• la fiche de renseignements postopératoires,
• le compte-rendu d’hospitalisation et le compte-rendu opératoire,
• les modalités d’un traitement antalgique,
• un arrêt de travail, d’une durée de 3 à 4 semaines selon les cas,
• un bon de transport si nécessaire,
• un rendez-vous de consultation postopératoire et les consignes à suivre.

Consultation postopératoire

La consultation postopératoire permet de s’assurer de l’absence d’anomalie suite à l’opération et vérifier la bonne cicatrisation des plaies. Elle est réalisée environ 2 semaines après l’intervention. Au moindre problème postopératoire, il est nécessaire de consulter plus tôt le chirurgien (ou le service des urgences).

Suites opératoires

Elles sont en général simples.

La cicatrice

Les plaies sont fermées avec un fil résorbables passant sous la peau (non visible) et un pansement imperméable autorisant la douche qui est autorisée dès le premier jour postopératoire, mais le bain est contre-indiqué jusqu’à la consultation avec le chirurgien, soit 2 semaines minimum. Le pansement peut être enlevé au cinquième jour postopératoire et la douche est autorisée avec un savon classique. Une crème cicatrisante peut être prescrite par le chirurgien pour accélérer la cicatrisation en réalisant de petits massages doux à partir du 10ème jour postopératoire.

Dans de très rares cas, une infection de la cicatrice ou une cicatrice hypertrophique dite « chéloïde » peut survenir et nécessitera une prise en charge.

Activités sportives, port de charges lourdes

Pendant la convalescence (jusqu’à 3 semaines), les activités quotidiennes sont autorisées (marcher, faire ses courses, conduire une voiture). Une activité sportive devra être progressivement reprise environ 1 mois après l’intervention. Le port de charges lourdes doit être évité pendant cette même période (1 mois). Classiquement on limite le port de charges lourdes à 6 – 8kg. Le port d’une gaine de contention abdominale est recommandé.

Alimentation

Le respect des consignes de réalimentation postopératoire est très important. Leur non respect peut engager des complications graves.

L’alimentation après chirurgie bariatrique est progressive : Elles seront expliquées en détails par la diététicienne. Plusieurs phases sont nécessaires :

• Alimentation liquide  2 semaines,
• alimentation mixée 2 semaines,
• alimentation normale après 1 mois,
  • vitamines : commencée dès le début de la réalimentation, poursuivies au long cours.

> En savoir plus sur le régime post-opératoire

Transit intestinal

Le transit peut parfois être perturbé, surtout en cas  de Bypass : constipation ou diarrhées peuvent survenir dans de rares cas.

Grossesse et contraception

La chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les femmes enceintes.
Une grossesse en phase postopératoire et dangereuse pour la patiente et pour l’enfant, avec risques de malformations.
Une contraception efficace (pilule , stérilet, implant) est nécessaire pendant au moins 1 an et demi après l’intervention, et jusqu’à stabilisation.
Une fois ce délai passé, en cas de grossesse ou de projet de grossesse, un suivi spécialisé et une supplémentation vitaminiques est nécessaire.

Chirurgie réparatrice

Après perte de poids suffisante et durable, stabilisée sur 1 an ,  (IMC <28-30) , une chirurgie réparatrice peut-être proposée.

Risques et complications

Certains risques sont communs à tout acte chirurgical abdominal: hémorragie ou infection, plaie d’un viscère (colon, intestin, vaisseaux), conversion de la coelioscopie en chirurgie ouverte (laparotomie) , lâchage d’une suture digestive (fistule).
Les risques médicaux existent : thrombose, embolie, infarctus...
D'autres risques sont plus spécifiques à la chirurgie de l’obésité notamment au long cours : carences en vitamines, protéines, occlusions, ulcères, dénutrition. …

Le traitement des complications requiert une expertise que notre équipe possède dans la grande majorité des cas. Dans certains rares cas, il est possible qu’un transfert dans un autre établissement soit nécessaire. Un suivi au long cours est nécessaire.

Le taux de complication est plus fréquent dans les cas des interventions pour chirurgie de deuxième intention.

Le tabac est un facteur de risque de complications majeur après chirurgie notamment augmentations du taux de fistule et d’infection. Il est nécessaire d’arrêter de fumer au minimum 4 semaines avant l’intervention.