Chirurgie de l'obésité

Le but de cette page est de vous permettre d’avoir les informations concernant votre intervention. Votre cas personnel peut ne pas y être parfaitement représenté. N’hésitez pas à interroger votre praticien pour toute information complémentaire. Ces informations complètent et ne se substituent pas à l’information spécifique qui vous a été délivrée par celui-ci. Cette fiche n’est pas exhaustive en ce qui concerne les risques exceptionnels.

Définition de l’obésité

ObésitéL’obésité est définie par un excès de masse grasse entraînant des inconvénients pour la santé. Elle doit être considérée comme une maladie car elle peut mettre en cause le bien-être physique, psychologique et social de la personne. En pratique, l’obésité est définie à partir d’un indice de corpulence (indice de masse corporelle ou IMC) prenant en compte le poids et la taille.
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’obésité est définie par un IMC ≥ 30. Selon cette même classification, l’obésité est divisée en 3 classes :

  • classe I : IMC entre 30 et 35 kg/m2 ;
  • classe II : IMC entre 35,00 et 40 kg/m2 ;
  • classe III : IMC ≥ 40 kg/m2.

Chez l'adulte, l’obésité abdominale est associée à des complications métaboliques et vasculaires. Un tour de taille de plus de 90 cm chez la femme et de plus de 100 cm chez l'homme caractérise l'obésité abdominale.

Fréquence de l'obésité

L’obésité est un fléau mondial qui touche la France également. L’obésité touche plus de 17% de la population adulte en France, et ce chiffre ne fait qu’augmenter. L’obésité touche également plus de 5% des enfants. Cela en fait une maladie extrêmement fréquente, et ses complications peuvent être graves. On estime que dans 20 ans, l’obésité pourrait toucher jusqu'à un quart de la population.

Conséquences de l'obésité sur la santé

L’obésité est une maladie chronique qui nécessite une prise en charge tout au long de la vie. Ses conséquences sur la santé sont nombreuses, allant d’un risque augmenté de décès prématuré, à plusieurs maladies non mortelles ayant des effets indésirables sur la qualité de vie. L’obésité à l’âge de 40 ans réduit l’espérance de vie de plus de 6 ans en moyenne.

Complications de l'obésité

L’obésité peut provoquer plusieurs maladies graves :

  • Troubles métaboliques : diabète, augmentation du cholestérol...
  • Maladies cardio-vasculaires : Hypertension artérielle, infarctus du myocarde, maladies des artères coronaires (cardiaques), accident vasculaire cérébral...
  • Augmentation du nombre de cancers, notamment : colon, sein, pancréas, foie, vessie, utérus, ovaire, rein, estomac...
  • Troubles respiratoires : asthme, syndrome d’apnée du sommeil
  • Maladies ostéo-articulaires : arthrose des hanches, genou, chevilles, hernies discales...
  • Maladies digestives : stéatose hépatique (« foie gras ») et cirrhose du foie, calculs vésiculaires, reflux gastro-oesophgien, cancers digestifs...
  • Troubles gynécologiques chez la femme : infertilité, cancers gynécologiques.
  • Maladies psychiatriques : augmentation du risque de dépression...
  • Altération de la qualité de vie par difficulté d’insertion professionnelles, sociales, regard des autres, souffrance physique et psychologique...

Prise en charge et traitement de l'obésité

Le traitement de l’obésité nécessite une prise en charge globale et sur du long terme et les objectifs sont nombreux :

  • Perdre du poids,
  • prévenir l’apparition de complications,
  • traiter les complications déjà existantes,
  • faire durer la perte de poids à long terme par un suivi à vie.

Prise en charge médicale et diététique

Tous les patients atteints d’obésité relèvent d’une prise en charge par un médecin, aidé d’une équipe paramédicale : diététicienne, kinésithérapeute, psychologue, coach sportif... Ces approches sont complémentaires et reposent sur :

  • Les conseils diététiques,
  • l’activité physique,
  • la prise en charge des troubles du comportement alimentaire,
  • le traitement des complications de l’obésité.

Cette prise en charge de première ligne est recommandée pour tous les patients.

En cas d’échec de ces premières mesures, une chirurgie de l’obésité peut être envisagée dans certains cas.

Quels patients sont candidats à une intervention chirurgicale ?

La prise en charge des patients pour une chirurgie de l’obésité doit être réalisée dans une équipe multidisciplinaire, en lien avec le médecin traitant, dans le cadre d’un projet personnalisé pour chaque patient.

La chirurgie de l’obésité s’adresse aux patients suivants :

Dans tous les cas, une intervention n’est réalisée qu’après échec d’un traitement diététique et nutritionnel bien suivi et après une évaluation médicale complète et une phase de préparation de quelques mois.

Une chirurgie bariatrique de deuxième intention (après échec d’une première technique ») peut être réalisée même avec un IMC < 35.

Les patients classiquement opérés sont âgés entre 18 et 65 ans. Avant 18 ans ou après 65 ans, les indications de chirurgie sont possibles, mais nécessitent une expertise.

Pourquoi faut-il opérer? Avantages et inconvénients

Il est scientifiquement prouvé que le seul traitement efficace à long terme de l’obésité massive est la chirurgie.
Une intervention chirurgicale pour obésité va permettre la régression d’une partie des comorbidités, ou prévenir leurs apparitions. Elle va permettre une amélioration de l’espérance et de la qualité de vie.

Une intervention nécessite une préparation préopératoire et un suivi au long cours pour obtenir bons résultats et une perte de poids durable. Après une intervention il peut en revanche survenir des complications à court terme (hémorragie, infection, embolie, thrombose…) et à long termes sur le plan nutritionnel (dénutrition, carence…) et digestif (ulcère, occlusion, reflux...)

  • IMC ≥ 40
    OU
  • IMC ≥ 35 si le patient présente une complication de son obésité (par exemple : diabète, arthrose, hypertension, apnée du sommeil...)

Les différentes interventions chirurgicales

Chirurgie de l'obésitéLes interventions chirurgicales reposent sur 2 mécanismes :

Ces opérations sont aujourd'hui réalisées dans la très grand majorité des cas par coelioscopie (chirurgie mini-invasive avec camera et petites cicatrices). En cas de difficultés, il est possible (mais rare) de réaliser une laparotomie (Chirurgie ouverte de l’abdomen).

Schéma estomac

Tableau comparatif

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Anneau Gastrique

Sleeve

Bypass en Y

Bypass en Omega

Dérivation bilipancéatique & SADI

Indication

  • IMC 35-40 avec complications
  • IMC entre 40 et 45
  • Patient très jeune
  • IMC 35-40 avec complications
  • IMC > 40
  • Patient jeune
  • IMC 35-40 avec complications
  • IMC > 40
  • Diabétique
  • Syndrome métabolique
  • Chirurgie de deuxième intention

IMC 35-40 avec  complications

  • IMC > 40
  • Diabétique
  • Syndrome métabolique
  • Chirurgie de deuxième intention
  • Patients super-obèse
  • Chirurgie de deuxième intention

Type d’opération

Restrictive

Restrictive

Restrictive + modérément malabsorptive

Restrictive + malabsorptive

Restrictive + très malabsorptive

Opération réversible

Oui

Non

Oui

Oui

Partiellement

Durée de l’intervention

30 minutes

1h

1h30

1h30

2h

Durée d’hospitalisation

Ambulatoire

2-3 jours

2–4 jours

2-4 jours

3-5 jours

Mortalité

< 0,05 %

0,1%

0,2%

0,2%

0,7%

Complication de la chirurgie

2 %

5%

6%

6%

7%

Complications à distance de la chirurgie

Très fréquents

Très rares

Rares

Rares

Fréquent

Carences

Très rares

Très Rares

Rares

Rares

Très Fréquent

Perte de poids à 5 ans
(Perte d’excès de poids)

50%

60%

75%

75%

Plus de 80%

Confort alimentaire

  • Altéré
  • Vomissements fréquents
  • Diminué
  • Peu de vomissements
  • Peu diminué
  • Peu de vomissements
  • Peu diminué
  • Peu de vomissements
  • Peu diminué
  • Peu de vomissements

Reflux gastro-oesophagien

  • Fréquent
  • Fréquent
  • Exceptionnel
  • Fréquent
  • Rare

Suivi médical

  • Ajustement d’anneau fréquent
  • Fréquent
  • Fréquent
  • Fréquent
  • Très fréquent

Le parcours de soins

Bilan préopératoire

> Accéder au schéma du parcours préopératoire

Chirurgien spécialiste en obésité :  La consultation auprès du chirurgien est souvent la première consultation réalisée par le patient dans le cadre de son parcours de soins. Lors de cette consultation le chirurgie recueille différentes informations : antécédents médicaux, traitements, problèmes de santé, habitudes alimentaires...
Au terme de cet entretien, les différentes interventions chirurgicales envisageables sont expliquées en détails, leurs avantages, inconvénients, ainsi que les risques et complications potentielles d’une telle intervention, à court terme (saignement, infection…) et à long terme (carence en vitamine, occlusion…).

Un projet personnalisé de soins est remis au patient. A l’issue de la consultation, le type d’intervention chirurgicale peut–être proposé (anneau, sleeve, bypass…), mais n’est pas forcément définitif et une autre consultation en fin de parcours est obligatoire pour valider l’ensemble du dossier et le type d’intervention retenue.

Il est possible qu’ une chirurgie ne soit pas indiquée : dans ce cas, le chirurgien orientera le patient vers une prise en charge non chirurgicale(diététique, endoscopie…). 

Endocrinologue - Nutritionniste :  Le médecin endocrinologue-nutritionniste a pour objectif de dépister les maladies métaboliques pouvant favoriser ou provoquer une obésité comme par exemples des anomalies cérébrales, ou hormonales (hypothyroïdies, dysfonction des glandes surrénales…).
Le dépistage et le traitement des maladies hormonales associées à l’obésité seront aussi effectués, notamment le diabète. L’endocrinologue réalisera aussi une prise en charge nutritionnelle préopératoire et postopératoire avec recherche des carences en vitamines, protéines, oligo-éléments…

Psychiatre et / ou  psychologue :  Le psychiatre et/ou le psychologue va dépister et traiter les troubles du comportement alimentaire affectant fréquemment les personnes obèses, notamment la boulimie et le binge-eating, l’hyperphagie, les compulsions, le grignotage, l’impulsivité alimentaire…

De plus, l’évaluation psychologique va recherche des maladies psychiatriques pouvant contre-indiquer ou retarder une intervention (dépression sévère non traitée, psychose non équilibrée).

De nombreuses études ont démontré qu’après chirurgie, certains troubles psychologiques peuvent apparaître ou s’aggraver (dépression, suicides…) et l’évaluation psychiatrique permet de prévenir la survenue de ces troubles.

Diététicienne - Nutritionniste : Le bilan nutritionnel préopératoire va dépister la présence de carences nutritionnelles préopératoires (>20 %), et rechercher des troubles du comportements alimentaires à prendre en charge avant l’intervention chirurgicale. Le changement de comportement alimentaire doit s’effectuer avant l’intervention chirurgicale dans l’objectif d’obtenir un meilleur résultat après l’opération et commencer la perte de poids dès le début de la prise en charge de façon à diminuer la taille du foie, évaluer la motivation de chaque patient, et améliorer les résultats postopératoires.

Le travail de l’équipe de diététique - nutrition, en collaboration avec la prise en charge psychologique, permettra aussi de traiter les troubles psychologiques affectant fréquemment les personnes obèses, notamment la boulimie et le binge-eating (compulsions). L’ensemble de la prise en charge intervient dans le cadre d’une éducation thérapeutique préopératoire.

Cardiologue : Une évaluation cardiologique sera réalisée (examen, électrocardiogramme, échographie cardiaque et +/- test d’effort) pour dépister et traiter une maladie cardio-vasculaire (Hypertension, coronaropathie…) et dépister un risque thrombo-embolique (phlébite ou embolie pulmonaire).

Pneumologue : Le but de la consultation chez le pneumologue est de dépister un syndrome d’apnées – hypopnées du sommeil (SAHOS), caractérisé par la survenue de « pauses respiratoires » durant le sommeil. Le SAHOS est une maladie très fréquente chez la personne obèse (40%), et est reconnu comme étant un facteur de risque de mort subite et d’accident cardio-vasculaire. Un dépistage auprès d’un pneumologue est nécessaire avant toute intervention. En cas de découverte d’un SAHOS, un appareillage nocturne devra être mis en place. Très fréquemment, le SAHOS régresse ou disparaît avec la perte de poids après l’intervention chirurgicale.

Gastro-entérologue : Une consultation auprès d’un gastro-entérologue est nécessaire pour dépister une maladie du foie (hépatite stéatosique - NASH) et de façon à réaliser une endoscopie digestive haute (gastroscopie). La gastroscopie va permettre :

  • De s’assurer de l’absence d’anomalie de l’oesophage ou de l’estomac (ulcère, tumeur, polype, hernie hiatale…),
  • de réaliser un prélèvement (biopsie) à la recherche d’une bactérie (Helicobacter pylori) qui peut être source d’ulcère gastrique et qu’il faudra traiter par antibiotiques avant toute intervention,
  • d’orienter le geste chirurgical qui sera réalisé : en cas d’oesophagite avec reflux gastro-oesophagien très important, ou de grosse hernie hiatale, la sleeve pourrait être contre-indiquée. En cas de pathologie de l’œsophage, des explorations pourront être réalisées.

Dentiste : Une consultation auprès de votre dentiste habituel est recommandée, afin de s’assurer de l’absence de soins dentaires lourds à réaliser. En effet une intervention pour chirurgie de l’obésité nécessite des changements dans l’alimentation et dans le rythme alimentaire, durant lesquelles il est nécessaire de prendre son temps, et bien mâcher. Le coefficient de mastication sera réalisé par le dentiste. En cas de soins dentaires importants, à réaliser, l’opération pourrait être décalée de quelques semaines.

Rhumatologue : En cas de symptômes sur les articulations portantes (colonne vertébrale, hanches, genoux, chevilles), une consultation rhumatologique peut être nécessaire pour réaliser un bilan des maladies articulaires.

Anesthésiste :  A la fin du parcours préopératoire, une date opératoire est convenue avec le chirurgien, et la consultation avec le médecin anesthésiste-réanimateur est effectuée : son rôle est d’expliquer les modalités de l’anesthésie, et prévenir ses  risques et complications potentielles.

Education thérapeutique

Durant le parcours de soins, des séances d’éducation thérapeutique en groupe sont réalisées, sur différents thèmes : les principes de la chirurgie, l’alimentation après chirurgie, l’activité physique adaptée… La participation à ses séances est obligatoire.

Fin de parcours

Une fois l’ensemble du parcours de soin réalisé, une nouvelle consultation avec le chirurgien sera réalisée, de façon à décider le type d’intervention chirurgicale qui convient le mieux, pour chaque patient. Cette décision est prise en accord avec le patient, après discussion.

Choix de l'intervention

Le type d’intervention (anneau, sleeve, bypass…) par le chirurgien est réalisé après discussion avec le patient. Ce choix prends en compte : l’âge, l’importance de l’obésité, les antécédents, la présence d’u traitement,  au long cours, le comportement alimentaire…

RCP

A la fin du parcours de soins, chaque dossier médical est examiné en réunion spécialisée de Chirurgie  de l’obésité (RCP) afin de valider définitivement l’indication chirurgicale. Cette RCP est constituée plusieurs spécialiste de l’obésité : psychologue, chirurgien, endocrinologue, anesthésiste…

Entente préalable

Une fois le dossier complet, le patient envoie par courrier  recommandé l’ensemble de son dossier à son organisme d’assurance santé (CPAM, RSI, etc.). Le médecin conseil va étudier le dossier puis donner un avis favorable ou non. L’absence de réponse au terme de 2 semaines après envoi du courrier vaut pour une acceptation. En cas de refus, le patient reçoit un courrier expliquant les motivations ayant conduit à ce refus de prise en charge. Dans ce cas, il est nécessaire de reprendre contact avec votre chirurgien.

L'hospitalisation

Intervention chirurgicale : L’intervention dure environ 30 minutes à 1 heure 30 selon le type d’intervention. Elle réalisée par coelioscopie. Il s’agit d’une intervention dont le taux de complications est faible. Dans des cas exceptionnels il est nécessaire de convertir la coelioscopie en chirurgie ouverte. Parfois, un drain abdominal peut parfois être laissé en place. Les plaies opératoires sont refermées à l’aide d’un fil résorbable.

Période postopératoire :
Après quelques heures en salle de réveil, le patient est transféré dans sa chambre. Boissons de confort et alimentation liquide sont reprises le jour de l’intervention ou le lendemain de l’intervention, tout comme le lever et la marche. Lors des premiers jours postopératoires, le patient peut ressentir une gêne au niveau de la zone opérée ou des orifices de coelioscopie, ce qui est normal.

Ce type d’intervention est assez peu douloureux, et l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale est à l’écoute pour la gestion optimale de la douleur postopératoire. Tous les jours le chirurgien et le médecin anesthésiste surveillent le bon déroulement des suites de l’intervention. La diététicienne vient régulièrement s’assurer du suivi de la réalimentation.
La dénutrition : un problème fréquent à l'hôpital, en savoir plus.

Un orthésiste va conseillera sur le port d’une ceinture de contention abdominale.

Retour à domicile et consignes postopératoires :  Le patient est autorisé à quitter le service d’hospitalisation après validation par le chirurgien.

  • Anneau gastrique : séjour ambulatoire,
  • sleeve gastrectomie : 1 à 3 jours d’hospitalisation,
  • bypass gastrique : 3 à 5 jours d’hospitalisation.

En quittant le service, l’infirmière transmettra au patient :

  • Les papiers administratifs de sortie,
  • la fiche de renseignements postopératoires,
  • le compte-rendu d’hospitalisation et le compte-rendu opératoire,
  • les modalités d’un traitement antalgique,
  • un arrêt de travail, d’une durée de 3 à 4 semaines selon les cas,
  • un bon de transport si nécessaire,
  • un rendez-vous de consultation postopératoire et les consignes à suivre.

Consultation postopératoire

La consultation postopératoire permet de s’assurer de l’absence d’anomalie suite à l’opération et vérifier la bonne cicatrisation des plaies. Elle est réalisée environ 2 semaines après l’intervention. Au moindre problème postopératoire, il est nécessaire de consulter plus tôt le chirurgien (ou le service des urgences).

Suites opératoires

Elles sont en général simples.

La cicatrice : Les plaies sont fermées avec un fil résorbables passant sous la peau (non visible) et un pansement imperméable autorisant la douche qui est autorisée dès le premier jour postopératoire, mais le bain est contre-indiqué jusqu’à la consultation avec le chirurgien, soit 2 semaines minimum. Le pansement peut être enlevé au cinquième jour postopératoire et la douche est autorisée avec un savon classique. Une crème cicatrisante peut être prescrite par le chirurgien pour accélérer la cicatrisation en réalisant de petits massages doux à partir du 10ème jour postopératoire.

Dans de très rares cas, une infection de la cicatrice ou une cicatrice hypertrophique dite « chéloïde » peut survenir et nécessitera une prise en charge.

Activités sportives, port de charges lourdes : Pendant la convalescence (jusqu’à 3 semaines), les activités quotidiennes sont autorisées (marcher, faire ses courses, conduire une voiture). Une activité sportive devra être progressivement reprise environ 1 mois après l’intervention. Le port de charges lourdes doit être évité pendant cette même période (1 mois). Classiquement on limite le port de charges lourdes à 6 – 8kg. Le port d’une gaine de contention abdominale est recommandé.

Alimentation : Le respect des consignes de réalimentation postopératoire est très important. Leur non respect peut engager des complications graves.

L’alimentation après chirurgie bariatrique est progressive : Elles seront expliquées en détails par la diététicienne. Plusieurs phases sont nécessaires :

  • Alimentation liquide  2 semaines,
  • alimentation mixée 2 semaines,
  • alimentation normale après 1 mois,
    • vitamines : commencée dès le début de la réalimentation, poursuivies au long cours.

> En savoir plus sur le régime post-opératoire

Transit intestinal : Le transit peut parfois être perturbé, surtout en cas  de Bypass : constipation ou diarrhées peuvent survenir dans de rares cas.

Grossesse et contraception

La chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les femmes enceintes.
Une grossesse en phase postopératoire et dangereuse pour la patiente et pour l’enfant, avec risques de malformations.
Une contraception efficace (pilule , stérilet, implant) est nécessaire pendant au moins 1 an et demi après l’intervention, et jusqu’à stabilisation.
Une fois ce délai passé, en cas de grossesse ou de projet de grossesse, un suivi spécialisé et une supplémentation vitaminiques est nécessaire.

Chirurgie réparatrice : Après perte de poids suffisante et durable, stabilisée sur 1 an ,  (IMC <28-30) , une chirurgie réparatrice peut-être proposée.

Risques et complication

Certains risques sont communs à tout acte chirurgical abdominal: hémorragie ou infection, plaie d’un viscère (colon, intestin, vaisseaux), conversion de la coelioscopie en chirurgie ouverte (laparotomie) , lâchage d’une suture digestive (fistule).
Les risques médicaux existent : thrombose, embolie, infarctus...
D'autres risques sont plus spécifiques à la chirurgie de l’obésité notamment au long cours : carences en vitamines, protéines, occlusions, ulcères, dénutrition. …

Le traitement des complications requiert une expertise que notre équipe possède dans la grande majorité des cas. Dans certains rares cas, il est possible qu’un transfert dans un autre établissement soit nécessaire. Un suivi au long cours est nécessaire.

Le taux de complication est plus fréquent dans les cas des interventions pour chirurgie de deuxième intention.

Le tabac est un facteur de risque de complications majeur après chirurgie notamment augmentations du taux de fistule et d’infection. Il est nécessaire d’arrêter de fumer au minimum 4 semaines avant l’intervention.

Liens utiles

> Prise en charge chirurgicale chez l'adulte
> SOciété Française et Francophone de Chirurgie de l'Obésité et des Maladies Métaboliques, SOFFCO.MM