Chirurgie de l'intestin grêle

Le but de cette page est de vous permettre d’avoir les informations concernant votre intervention. Votre cas personnel peut ne pas y être parfaitement représenté. N’hésitez pas à interroger votre praticien pour toute information complémentaire. Ces informations complètent et ne se substituent pas à l’information spécifique qui vous a été délivrée par celui-ci. Cette fiche n’est pas exhaustive en ce qui concerne les risques exceptionnels.

Définition et pathologie de l'intestin grêle

Intestin grêleL’intestin grêle est un long segment du tube digestif qui commence juste après l’estomac, et va jusqu’au colon. Il est composé de 3 parties (duodénum, jéjunum, iléon) et mesure au total environ 5 mètres. Son rôle est la digestion des aliments. Il peut être atteint par plusieurs pathologies : cancer, les maladies inflammatoires intestinales (MICI), occlusions, diverticules...

Le cancer de l’intestin grêle

Il s’agit d’une maladie assez rare, contrairement au cancer du colon.
Plusieurs types de cancer du grêle peuvent existent : tumeurs stromales (GIST), adénocarcinome, carcinome endocrine, lymphome... Le traitement peut varier en fonction du type de cancer, mais la chirurgie de résection d’intestin grêle doit souvent être pratiquée.

Les symptômes possibles
Certains cancers, notamment au stade débutant, peuvent ne révéler aucun symptôme.
Dans la plupart des cas il existe des symptômes : Présence de sang dans les selles (sang rouge ou sang noir digéré), modification du transit (diarrhées/ constipations), douleurs abdominales, amaigrissement récent, fatigue, anémie, masse abdominale...

Le bilan de la maladie
Selon les symptomes, plusieurs examens pourront être réalisés :

  • Examens radiologiques : échographie, scanner, IRM, scintigraphie,
  • examens biologiques par prise de sang,
  • examens endoscopiques : gastroscopie, coloscopie, ou entéroscopie.

Une fois le diagnostic confirmé, le médecin / chirurgien référent annonce le diagnostic, et la stratégie de traitement qu’il convient de mettre en place.
Dans tous les cas, ces décisions sont obligatoirement validées lors d’une réunion entre médecins spécialistes (gastro-entérologues, chirurgiens, cancérologues, radiologues…) appelée RCP, se basant sur des recommandations nationales.

Une fois le bilan complet, une chirurgie peut être envisagée dans la plupart des cas.

Le patient est alors adressé auprès du chirurgien pour réalisation d’une résection d’intestin grêle qui est réalisée par coelioscopie ou par voie ouverte, et dans la très grande majorité des cas sans pose de « poche » (stomie digestive ou anus artificiel pour dériver les selles).

Diverticule de Meckel

Il s’agit d’une maladie rare qui va mimer une crise d’appendicite. Le diverticule de Meckel est un reliquat embryonnaire qui peut s’inflammer, de la même manière qu’une appendicite, ou bien provoquer une occlusion. Le traitement consiste en sa résection par coelioscopie.

Maladies inflammatoires

Les MICI, Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin, sont de deux types : La maladie de Crohn et la Recto-Colite Ulcéro-Hémorragique (RCUH). Ces deux maladies sont dites « auto-immunes ». Seule la maldie de Crohn peut atteindre l’intestin grêle. Elle se manifeste par des diarrhées glaireuses et sanglantes, des douleurs abdominales, un syndrome rectal, des abcès du périnée... Sa prise en charge relève des médecins gastro-entérologues.

Le rôle de la chirurgie dans cette maladie est retreint aux formes compliquées ou complexes résistant aux traitements médicaux. Différents types de résection intestinale peuvent être envisagées selon les cas.

Occlusions intestinales

L’intestin grêle peut être le siège d’une occlusion intestinale secondaire à des adhérences ou brides. Tout opération abdominale peut entrainer des cicatrices internes formant des adhérences qui parfois peuvent entrainer l’arrêt du trajet des liquides de l’intestin qui va se dilater. Il se produit une occlusion. Une occlusion doit être opérée urgence car l’intestin risque de se perforer si les adhérences ne sont pas libérées à temps.

Les différentes opérations

La résection de l'intestin grêle

Une résection d’intestin grêle ne peut jamais être totale, car la vie est impossible sans intestin grêle. Cependant du fait de sa grande longueur, il est possible de réséquer une partie de l’intestin grêle de quelques centimètres jusqu’à plus de 1 mètre.
L’intervention est toujours réalisée sous anesthésie générale. La chirurgie est réalisée par coelioscopie (chirurgie mini-invasive à l’aide de caméra) ou par voie ouverte, et dure de 1 à 2 heures en général.

Le risque principal de ce type de chirurgie est la fistule digestive, c’est à-dire la noncicatrisation des coutures qui sont réalisées sur l’intestin lorsque le chirurgien remet en continuité le tube digestif, étant responsable d’une infection parfois grave. C’est pour cela que dans certains cas le chirurgien peut être amené à réaliser une stomie, appelé aussi « poche » ou « anus artificiel » qui consiste à branche l’intestin sur la peau de l’abdomen pour dériver le passage des selles contaminées sur le ventre et non plus par l’anus.

Le risque de stomie existe toujours lors d’une résection de grêle, mais la nécessité varie selon les types d’interventions (opératiopn en urgence, état général du patient, état vasculaire de l’intestin…). Il est aussi important de comprendre qu’une stomie n’est pas forcément définitive (fermeture de la poche au cours d’une seconde intervention chirurgicale) et qu’elles permettent de garantir la sécurité du patient en évitant parfois une infection intra-abdominale potentiellement mortelle.

Le parcours de soins

Consultation

Le patient est adressé au chirurgien par son médecin traitant ou son gastroentérologue.
Il est important d’amener en consultation l’ensemble des courriers et des examens réalisés, mêmes anciens.
Au terme de la consultation, le chirurgien explique au patient sa pathologie, et les différentes possibilités de traitement. L’ensemble de la stratégie de prise en charge est expliqué en détail : le principe, les risques et complications potentielles d’une intervention sont expliqués également.

Le chirurgien remet au patient les examens préopératoires éventuels à réaliser : prise de sang, consultation anesthésique, échographie, scanner, IRM...

Hospitalisation

La résectionde grêle est réalisée en hospitalisation conventionnelle, en général sur une courte durée d’hospitalisation, environ 1 semaine.
Il est impératif d’avoir apporté l’ensemble du dossier médical pour l’intervention, ainsi que la fiche de consentement à l’intervention signée. Lors de l’admission à la clinique, le patient est installé, puis préparé pour le bloc opératoire où il sera accueilli par les équipes d’anesthésie et de chirurgie.

Intervention chirurgicale

L’intervention dure environ 1 à 2 heures. Une sonde vésicale urinaire sera mise en place pendant l’intervention et enlevée le lendemain de l’opération. Une fois retiré, l’intestin malade est envoyé en analyse histologique (analyse au microscope). La plaie opératoire est refermée à l’aide d’un fil résorbable ou d’agrafes.

Période postopératoire

La chirurgie actuelle est réalisée de façon à favoriser une récupération rapide après chirurgie, grâce divers protocole de réhabilitation : Après quelques heures en salle de réveil, le patient est transféré dans sa chambre. Boissons et alimentation sont reprises progressivement dès le jour de l’intervention, tout comme le lever et la marche. Sonde urinaire et perfusion sont enlevés rapidement (premier ou deuxième jour postopératoire). Lors des premiers jours postopératoires, le patient peut ressentir une gêne ou douleur au niveau de la zone opérée, ce qui est normal.

L’intervention est assez peu douloureuse, et l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale est à l’écoute pour la gestion optimale de la douleur postopératoire. Le patient sera suivi plusieurs fois par jour par le chirurgien, l’anesthésiste, une diététicienne, un kinésithérapeute et l’équipe d’infirmières et d’aides-soignantes.

Retour à domicile et consignes postopératoires

Le patient est autorisé à quitter le service d’hospitalisation au bout de quelques jours après validation par le chirurgien.
En quittant le service, l’infirmière transmettra au patient :

  • Les papiers administratifs de sortie,
  • le compte-rendu d’hospitalisation et le compte-rendu opératoire,
  • l’ordonnance de médicaments et soins infirmiers,
  • un arrêt de travail, d’une durée de 3 à 4 semaines,
  • un bon de transport si nécessaire,
  • un rendez-vous de consultation postopératoire et les consignes à suivre.

Consultation postopératoire

La consultation postopératoire permet de s’assurer de l’absence d’anomalie suite à l’opération et vérifier la bonne cicatrisation des plaies. L’analyse microscopique du colon sera aussi communiquée au patient. Elle est réalisée environ 2 semaines après l’intervention. Au moindre problème postopératoire, il est nécessaire de consulter plus tôt le chirurgien (ou le service des urgences).

Suites opératoires

Elles sont en général simples. Des complications peuvent cependant survenir dans environ 15% des cas.

La cicatrice

En cas de coelioscopie, un fil résorbable passant sous la peau (non visible) est utilisé. En cas d’abord classique, la cicatrice mesure 10 cm environ. La plaie est habituellement fermée avec des agrafes.
La douche est autorisée dès le premier jour postopératoire, mais le bain est contreindiqué jusqu’à la consultation avec le chirurgien, soit 2 semaines minimum. Une crème cicatrisante peut être prescrite par le chirurgien pour accélérer la cicatrisation en réalisant de petits massages doux à partir du 10ème jour postopératoire. Dans de très rares cas, une cicatrice hypertrophique dite « chéloïde » peut survenir et nécessitera une prise en charge.

Activités sportives, port de charges lourdes

Pendant la convalescence (jusqu’à 4 à 6 semaines), les activités quotidiennes sont autorisées (marcher, faire ses courses, conduire une voiture, rouler à vélo). Une activité sportive soutenue pourra être reprise environ 2 mois après l’intervention, de manière progressive sur 1 à 2 semaines. Le port de charges lourdes doit être évité pendant cette même période (1 mois). Classiquement on limite le port de charges lourdes à 8-10 kg maximum (1 « pack » d’eau).

Alimentation et transit intestinal

Après l’opération, l’alimentation est habituellement normale, sans restriction particulière. Elle est reprise le soir même de l’intervention chirurgicale de manière progressive. Une alimentation légère et digeste est conseillée, en évitant les aliments très gras et ceux très riches en fibres. En dehors de ces quelques conseils, tout aliment est autorisé.

Le transit intestinal est souvent perturbé temporairement après une intervention sur le colon ou l’intestin. Au départ il existe un ralentissement du transit, puis le transit reprend spontanément progressivement.

Après une résection étendue d’intestin grêle (plus de 1 mètre), des troubles fonctionnels digestifs peuvent exister et nécessitent le cas échéant une prise ne charge diététique et/ou médicale : augmentation de la fréquence des selles, diarrhées, troubles nutritionnels.

Risques et complications potentielles

Les risques sont de 15% environ, et dépendent de plusieurs facteurs: la maladie, et le patient (traitement par aspirine, anticoagulants, corticoïdes, obésité). Certains risques sont communs à tout acte chirurgical abdominal: hémorragie ou infection, plaie d’un viscère (vessie, intestin, vaisseaux), conversion de la coelioscopie en chirurgie classique ouverte.
D’autres risques sont plus spécifiques à la chirurgie de l’intestin pendant l’intervention :

  • Plaie d’organe (uretère, vessie, colon, vaisseau sanguin),
  • hémorragie (pouvant nécessiter une transfusion sanguine),
  • compression nerveuse.

Après l’intervention, des complications peuvent survenir :

  • Occlusion intestinale : difficultés à reprendre le transit intestinal,
  • fistule : défaut de cicatrisation entre les deux parties suturées. Le risque est la survenue d’un abcès dont le traitement nécessite une nouvelle intervention ou la pose d’un drain en radiologie. La réalisation d’une stomie peut être nécessaire dans ces cas,
  • infection,
  • hémorragie,
  • phlébite, embolie pulmonaire ; formation d’un caillot sanguin dans les veines ou les poumons même malgré l’utilisation de précautions (bas de contention, injection d’héparine).